尽管治疗方案的巨大进步改善了多发性骨髓瘤患者的预后，但该疾病仍伴随显著的发病率，并且某些患者亚群持续经历不良预后。骨髓瘤的分期与实体瘤不同；无论骨髓瘤分期如何，治疗的主要手段仍然是全身治疗，而非通过手术或放疗进行局部疾病控制。在骨髓瘤中，分期应该说是一种风险分层和预后预测的形式，而非传统意义上的真正分期。具体来说，骨髓瘤分期有助于理解疾病对治疗的可能反应，而不一定是疾病存在的范围。在实践中，高危（高分期）疾病患者接受更长时间、更强度的治疗，以达到缓解和改善结局的目标。

《The Oncologist》近日发表综述，总结了骨髓瘤分期的过去、现在和未来，重点介绍了分期系统如何演变，当前分期系统能捕捉和不能捕捉什么，以及未来分期系统可能涉及的潜在标准。

对实践的启示

当代骨髓瘤分期系统比早期模型提供了更好的风险分层，能够识别高危患者以进行强化治疗，但当前系统的C指数仍然一般，并且无法预测少数患者的早期进展。虽然基因组模型显示出前景，但其临床实施面临成本和可及性障碍。改进分期对于治疗选择仍然至关重要，但其局限性强调了动态风险评估和整合治疗后因素（如可测量残留病）的必要性。骨髓瘤的风险确定是复杂且多方面的，虽然没有一个单一的分期系统能够完美地解释所有这些因素，但更新的分期系统仍代表了显著的进步。

图1为MM分期系统的演变。

过去

预后因素的早期认识 (1967-1975)

骨髓瘤长期以来被认为是一种异质性疾病，历史上曾多次尝试捕捉疾病变异以进行预后预测和分期。早在1967年，一项对112名在单一中心治疗的患者的回顾性研究就确定了血红蛋白、血清钙和血清肌酐对结局具有预测性。1969年，Costa等人提出了一个分期系统，将符合以下标准的患者分类为“低危”（对于使用美法仑和泼尼松治疗的反应和生存）：BUN < 30 mg/dl，血清钙 < 12 mg/dl，无明显败血症，WBC > 4,000细胞/uL，血小板计数 >100,000 /微升血液，其预计生存期超过2个月。1971年发表的一篇论文重点关注肾功能作为结局的重要预后因素。1970年代早期的其他工作继续识别疾病负荷的标志物，包括贫血、高钙血症、肾功能衰竭和高水平单克隆蛋白，这些因素的存在预示着不良结局。此时也认识到，对治疗有反应（通过单克隆蛋白减少来识别）的患者比没有反应的患者结局更好。

Durie-Salmon 时代及其局限性 (1975-2005)

第一个被广泛接受的正式分期系统是Durie-Salmon分期系统，始于1975年。它结合了实验室标志物和临床标志物，并根据低、中、高细胞质量将患者分为三个阶段，如表1所示。

Durie-Salmon分期系统持续存在并成为骨髓瘤的主要分期系统，在临床实践中一直使用，直到2005年被国际分期系统（ISS）取代。尽管它仅基于71名患者的数据得出，且在骨骼检查中计数溶骨性病灶依赖于操作者，使其容易受到主观变化的影响，但仍持续存在。

随后出现了许多改进和取代Durie-Salmon分期系统的尝试。其他评分系统包括1980年发表的医学研究委员会（Medical Research Council）分期系统，它源自485名患者的数据集，比Durie-Salmon更简单，仅依赖三个值进行预后预测：血液中的尿素浓度、血红蛋白和体能状态，并将患者分为三哥分期。另一个1980年发表的评分系统为Merline, Waldenstrom and Jayakar分期系统。它源自201名患者，纳入血清肌酐、血清钙和骨髓浆细胞百分比（针对非IgA骨髓瘤患者）；对于IgA骨髓瘤患者，则使用血红蛋白、血清钙和M蛋白水平。

β2-微球蛋白、白蛋白的兴起及国际分期系统 (1985-2005)

随着研究人员继续完善预后预测方法，注意力转向了具有更强预测潜力的特定生物标志物。在1980年代，β2-微球蛋白的预后价值日益得到认识；到1985年，Durie-Salmon分期系统的效力受到挑战，因其预后能力不如更简单的单一实验室指标，如肌酐、血红蛋白和β2-微球蛋白。1986年的另一项研究确定β2-微球蛋白优于医学研究委员会分期和Merline, Waldenstrom and Jayakar分期系统。该研究表明，β2-微球蛋白和白蛋白结合的预后价值优于Durie-Salmon分期系统，从而为未来的改进奠定了基础。

1990年，一项对西南肿瘤学组试验中612名患者的研究证实，血清β2-微球蛋白是骨髓瘤最稳健的预后因素，并且通过与白蛋白和年龄结合可以进一步提高其预后价值。

认识到这一点后，国际骨髓瘤工作组（IMWG）收集了来自17个国家10750名患者的数据并设计了ISS，它结合两个简单的预后值：白蛋白和β2-微球蛋白。ISS见表2。ISS最重要的优点是它由两个易于确定的实验室参数（白蛋白和β2-微球蛋白）组成，并形成了一个方便且可重复的三分期分类。

细胞遗传学的初步理解 (1985-2014)

自2005年ISS发布以来，对骨髓瘤细胞遗传学变异性及其对预后影响的理解取得了巨大进展。早在1985年就认识到核型分析中观察到的细胞遗传学异常在骨髓瘤中具有预后价值。随着荧光原位杂交（FISH）技术的改进，还发现了骨髓瘤中常见的独特细胞遗传学异常，并认识到它们的预后价值。由于骨髓瘤从细胞遗传学角度来看极其多样，这些异常带来了巨大的预后意义，因此IMWG在2009年提出了骨髓瘤的分子分类。标危定义为不存在缺失（17p）、易位t(4;14)(p16;q32)或易位t(14;16)(q32;q23)，而高危则被定义为存在至少一种这些异常。此外，乳酸脱氢酶（LDH）早在1991年就被确定为预后标志物。一项对996名希腊患者的分析表明，即使在接受沙利度胺治疗的患者中，乳酸脱氢酶仍保持关键的预后区分能力，根据乳酸脱氢酶水平高低，生存期分别为21个月和51个月。尽管在2005年ISS发布时乳酸脱氢酶的预后价值已众所周知，但由于在ISS数据集的多变量分析中其预后效用较差，且识别的患者亚群相对于白蛋白和β2-微球蛋白更小，因此未被纳入。

2014年，IMWG提出了多发性骨髓瘤风险分层的共识，建议在风险分层中同时结合传统的ISS和细胞遗传学。他们认为，除了考虑在易位t(4;14)患者中使用基于蛋白酶体抑制剂的延长治疗外，没有证据表明需要根据特定的疾病特征改变治疗方案。

R-ISS的出现 (2015年起)

认识到乳酸脱氢酶和细胞遗传学异常都可以增加ISS的预后价值后，2015年制定了修订的国际分期系统（R-ISS）（表2）。该系统基于2005年至2012年间纳入11项国际临床试验的4445名新诊断多发性骨髓瘤患者的数据。该分期系统成功地纳入先前的骨髓瘤分子分类。R-ISS中定义的高危细胞遗传学异常为t(4;14)或t(14;16) 易位，或17号染色体缺失（del(17p)）。

R-ISS仍然存在局限性。R-ISS的主要注意事项在于它将大多数患者分类为II期，而这个群体的结局具有极大的异质性。例如，要符合R-ISS II期，患者可能没有细胞遗传学异常，也可能有几种异常，但都被视为同一分期。Walker等人2019年的工作描述了存在多个高危细胞遗传学异常（现称为双打击或三打击骨髓瘤）的附加不利影响，为新一代分期系统纳入这一关键发现奠定了基础。尽管存在这些缺点，R-ISS在实践和当前的临床试验中仍然被广泛使用。

早在2005年，阿肯色大学就发现1号染色体长臂的额外拷贝（1q获得）以及由此导致的CKS1B过表达在骨髓瘤中预示着不良预后。Fonseca等人的进一步工作证实，其在三分之一的骨髓瘤患者中存在，并与其他高危特征相关，如易位t(4;14)。尽管这与不良预后相关，但当时的多变量分析并未显示其是骨髓瘤的独立预后标志物。由于R-ISS未包含1q获得，未来可以显示1q获得关键预后价值的工作将完善R-ISS的有效性。

细胞遗传学异常的报告和注释缺乏统一性，使得在不同研究和临床环境中标准化评估1q异常变得具有挑战性。此外，关于1q异常预后影响的争论相当大，一些研究表明，在调整其他高危细胞遗传学异常后，其并非独立预后因素。这种研究结果的不一致性导致在早期的风险分层系统中对采用+1q作为高危标志物犹豫不决。

尽管荧光原位杂交在检测高风险细胞遗传学标志物方面很有用，但它受到浆细胞富集方法、探针选择和 cutoff 值变异性的限制。即使在美国境内，骨髓瘤细胞遗传学异常的方法学和报告也存在很大差异。此外，已知约30%的早期复发患者在其FISH检测中没有任何高危遗传异常。

FISH检测中具有高危异常的细胞 cutoff 百分比（真正意味着高危状态）一直存在争议。例如，很明显浆细胞群体中17p缺失的比例各不相同。尽管其对预后具有重要意义，但这种多样性如何影响临床结果尚不清楚。2007年，法国骨髓瘤协作组（Intergroup Francophone du Myelome）描述了检测17p缺失的60% cutoff 值（异常细胞比例）。后来阿肯色大学表明，在那些具有其他高危基因表达谱的患者中，20%的 cutoff 值具有预后价值。在该主题方面最大规模的研究之一中，纳入1766名患者的数据，发现17p缺失癌克隆分数为55%是观察到不良预后结果的阈值。

基因表达谱分析

虽然未广泛使用或普遍可用，但已经开发和分析了多种基因表达（GEP）谱。Shaughnessy等人在2007年描述了一个70基因标志，可将患者分为两个风险类别并预测结局。这个70基因分类器称为GEP70或UAMS70。2012年开发了一种新的风险特征来区分标危与高危患者，称为SKY92。SKY92 GEP已在新诊断和复发难治环境中进行了测试，并已在多项研究中得到临床验证。SKY92已与R-ISS结合使用，且与每个风险分类系统单独比较时可提供进一步的细化。尽管不断改进，但SKY92尚未在常规临床实践中普及，原因在于临床可用性的限制以及在全球范围内应用的总体困难。

迈向现在

定义高危的尝试

骨髓瘤是一种复杂的疾病，因为多个原发和继发遗传事件共同促成其进展。虽然骨髓瘤被认为是一种单一的疾病，但它代表着由细胞遗传学上不同的异常组成的不同疾病过程。三体性和IgH易位被认为是原发性细胞遗传学异常。继发性异常，包括1q获得、1p缺失、13号染色体缺失和MYC易位，发生在疾病的整个过程中。骨髓瘤也表现出异质性，因为相同分子异常的复发很少见，并且疾病的不同亚克隆可以在同一患者体内独特地进化。尽管R-ISS纳入了细胞遗传学信息，但它只使用了三个参数（易位t(4;14)、t(14;16)和缺失del(17p)），因此未能完全捕捉其他变量。

考虑到这些进展和多发性骨髓瘤治疗的进步，IMWG在2016年更新了高危（HR）骨髓瘤的定义：易位t(4;14)、t(14;16)和t(14;20)，缺失del(17p)，非超二倍体，以及1q获得被确定为高危细胞遗传学异常)。共识报告还强调，在具有高危细胞遗传学异常的患者中，三体性可能会降低高危细胞遗传学异常的负面影响，并且更好的总生存期和无进展生存期可能与超二倍体相关。然而，超二倍体在现代的确切影响尚不清楚，并且至少在一个关键数据集中，超二倍体并未影响预后。

对多重高危特征和双打击的认识 (2019年之后)

2019年，Walker等人的一篇关键论文增强了对骨髓瘤风险的理解。他们发现，多个细胞遗传学特征所带来的风险是累积性的，具有多个高危异常（如del(17p)和t(4;14)）的患者比仅有一个细胞遗传学异常的患者结局更差。Walker等人的另一个关键发现在于，当与其他高危细胞遗传学特征结合时，1q获得在恶化预后方面起着关键的附加作用。在现代治疗时代，这类具有多个高危细胞遗传学异常的“双打击”骨髓瘤患者在接受治疗后仍然经历不良结局。

第一个旨在纳入多重细胞遗传学异常的分期系统于2019年由法国骨髓瘤协作组（Intergroupe Francophone du Myélome）发表，该系统包括六个关键变量：del(17p)、del(1p32)、gain(1q)、t(4;14)、21三体和5三体，并评估了来自四项试验的1635名患者的数据。重要的是，这也是第一个解释骨髓瘤三体“积极预后价值”因素的评分系统，允许三体在该评分系统中赋予较低的进展风险。

与此同时，关于1q获得预后价值的关键信息继续积累，最初关于是三份1q拷贝就足以导致不良预后，还是需要≥4个拷贝（amp1q）的数据存在冲突。来自埃默里大学大型队列（1000名接受三联诱导（硼替佐米/来那度胺/地塞米松）、自体移植后维持治疗的患者）的数据显示，在没有并发高危细胞遗传学的情况下，1q获得没有不利影响，但当存在≥4个拷贝，或与其他细胞遗传学特征同时存在时，确实显示出不利影响。相反，一项对来自三项试验（德语区骨髓瘤多中心组（GMMG）：GMMG MM5试验，EudraCT 2010-019173-16，和Myeloma XI试验）的2596名患者进行的患者水平荟萃分析显示，1q获得具有不良预后影响，并且无论是三个拷贝还是≥4个拷贝，在预后方面没有明显差异。另一项对来自Myeloma IX和XI试验患者的荟萃分析也显示，与正常的1q拷贝数状态相比，1q获得与更差的结局显著相关。与正常的1q拷贝数相比，1q扩增（Amplification）也与更短的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）相关，但与1q获得相比没有显著差异 (57)。

当代分期系统：R2-ISS 和 MASS (2022年之后)

关于1q获得和多重细胞遗传学异常存在的信息已经积累得足够多，因此欧洲骨髓瘤网络（EMN）在2022年提出R2-ISS作为更有效和有用的骨髓瘤分期方法。R2-ISS有六个变量：ISS II期、ISS III期、乳酸脱氢酶、del(17p)、t(4;14)和1q获得/扩增，数据来自参加临床试验的10843名新诊断多发性骨髓瘤患者。

几乎同时，梅奥诊所的研究人员也为新诊断多发性骨髓瘤患者建立了一种新的分期方法，称为梅奥附加分期系统（Mayo Additive Staging System，MASS）。MASS纳入高危免疫球蛋白重链位点（IgH）易位、1q获得/扩增、17号染色体异常、ISS-III期和乳酸脱氢酶升高。MASS风险预后分类是基于对2004年至2019年间梅奥诊所2556名患者的回顾性分析得出的。表3和表4详细介绍了这些分期系统，而表5则重点说明了它们之间的关键差异。关键差异领域包括1q获得的相对权重，以及分期数量（R-2 ISS为四期，MASS为三期）。

最近一项在美国队列中比较其性能的真实世界研究显示，两种分期系统的性能相似，并展示了它们如何有效地将先前R-ISS II期的大多数患者重新分类到更离散的分期系统中。对这些R-ISS II期患者的重新分类现在允许更离散的高危或低危分期，从而带来更好的预后预测。

现在与未来

2025年的当前局限性及未满足的临床需求

MASS和R2-ISS都代表着相对于先前分期系统的关键渐进式改进，并且如今在实践中的应用日益增多。一个后来发现的局限性在于它们未考虑1号染色体短臂（1p）的缺失，人们越来越认识到，1p的双等位基因缺失会导致特别差的结局，即使是单等位基因异常也具有预后意义。del(1p)的负面预后影响可能源于位于这些区域的特定肿瘤抑制基因（如CDKN2C和FAM46C）的缺失。

为了解决这个问题以及骨髓瘤基因组理解方面的其他最新进展，2025年发布的最新国际骨髓瘤协会（International Myeloma Society，IMS）风险分层将高危骨髓瘤分类为具有17号染色体缺失或TP53突变，以及1号染色体短臂的双等位基因缺失。此外，存在以下任何两个因素可将患者归类为高危：1号染色体长臂的获得或扩增（gain/amp1q）、1号染色体短臂的单等位基因缺失、或IgH易位，特别是t(4;14)、t(14;16)和t(14;20)，β2-微球蛋白大于5.5 mg/L且肾功能正常。

尽管在骨髓瘤分期方面有许多改进的尝试，但以前的版本历史上主要用作风险预测系统，帮助预测结局而非决定具体的治疗策略。最近专门招募高危患者的试验允许对高危患者使用新的组合方案，例如在GMMG-CONCEPT和 OPTIMUM/MUKnine中探索的四药或五药联合方案。

现代分期系统的绝对预测价值仍然不理想。一个完美的分期系统（尽管不可能）理论上C指数为1.0，并能固有地预测结局，而C指数为0.5则不比随机猜测好。在实践中，C指数至少为0.7被认为是良好分期系统的标志。正如在一个真实世界队列中指出的，MASS和R2-ISS的C指数均为0.6，这对于预后预测来说仍然不理想，并突显了未来需要更稳健的分期系统。

值得注意的是，骨髓瘤治疗进展迅速，源自老年患者队列的分期系统很容易过时。例如，许多骨髓瘤患者的标准治疗现已从三药方案转向四药方案。鉴于MASS分期系统纳入2004-2019年接受治疗的患者数据，而R2-ISS纳入2005-2016年接受治疗的患者数据，这些数据集中的患者（未接触过抗CD38单克隆抗体）可能无法代表今天接受四药联合治疗和前期抗CD38单克隆抗体治疗的患者。此外，有效的分期系统需要在用户友好性和全面性之间取得平衡。过于详细的系统可能对实际临床使用来说很繁琐，而过于简化的系统可能会忽略关键的预后因素。当前的分期系统没有考虑骨髓瘤的基因组复杂性及其在预后中的作用。当前分期系统的关键因素，如细胞遗传学信息和β2-微球蛋白，在社区环境中并不总是常规可用或获取。此外，当前分期系统未考虑其他可能在骨髓瘤中带来风险的因素（图2）：此类特征的关键例子包括髓外疾病和循环浆细胞。

实践中一个令人不安的情况在于，在诊断时并非高危的患者中也可观察到早期进展，这进一步对当前分期系统的有效性提出了质疑。这也致了“功能性高危一词的创造，该术语在最近的文献中有不同的定义，但大多将其定义为在治疗开始后12至18个月内进展的患者，即使接受了最佳的初始治疗。这一情况表明动态监测和风险确定是治疗的一个组成部分，早期进展需要改变治疗方法并考虑新型疗法，如双特异性抗体和CAR-T疗法。这些患者通常被错误地分类为标危，原因在于未能在诊断时分离CD138选择的细胞并对这些细胞进行细胞遗传学分析。

随着四药联合治疗成为诱导治疗的主流，先前带来风险的因素现在可能被消除。在最近一项对接受四药联合治疗患者的分析中，那些没有或只有一个高危细胞遗传学异常的患者获得优异的结局，而不良结局主要局限于那些有两个或更多高危细胞遗传学异常的患者。其他研究也表明，具有t(4;14)（历史上的高危因素）的患者中，有30-40%的患者的结局与中危或标危患者相当。

随着骨髓瘤分期系统的发展，β2-微球蛋白的作用应该受到质疑。β2-微球蛋白是MHC I类分子的一个组成部分，由所有有核细胞分泌并通过肾脏清除。因此，肾功能不全，无论病因如何，都对β2-微球蛋白有深远影响。β2-微球蛋白代表着肿瘤负荷而非疾病潜在生物学侵袭性的经典例子，这限制了其在确定疾病结局方面的预后准确性。尽管β2-微球蛋白在更新的分期系统中继续被沿用，但其作用应重新评估。此外，除了用于分期目的外，这对患者的管理没有临床效用，并且通常在治疗开始前不进行检测。

超越传统分期：其他生物标志物

还有其他因素也影响预后，例如肿瘤微环境，它由肿瘤周围的细胞组成，可以在支持肿瘤生长或增强免疫系统对抗肿瘤能力方面发挥作用。在一项对436名新诊断患者的998份骨髓样本的分析中，“低粒细胞”（low-granulocyte）微环境与显著更差的无进展生存期和总生存期相关。这种以粒细胞水平低为特征的不良微环境随着疾病进展而发展，并且可以识别出超出现有临床标准确定的额外高危患者。其他与微环境相关的工作包括识别促进骨髓瘤细胞增殖的间充质干细胞及其临床前靶向研究。

另一个影响预后的因素是染色体碎裂（Chromothripsis）。染色体碎裂代表在单一灾难性事件中发生的染色体粉碎，导致染色体区域内发生大规模重排；其存在于20-30%的新诊断骨髓瘤中，并与不良预后相关。

整合目前未在分期系统中使用的影像学发现，也可以完善风险评估。正电子发射断层扫描（PET/CT）和弥散加权磁共振成像（MRI）等先进影像学上的发现可能具有预后价值，并有助于完善分期。髓外疾病，特别是内脏疾病（而非骨旁疾病）是公认的不良预后因素。影像学预后价值的另一个例子是，PET/CT上超过3个局灶性病变的患者其PFS和OS缩短。通过PET/CT扫描识别出超过3个局灶性病变或通过轴位MRI识别出超过7个病变，也与高危基因表达谱相关，并且在髓外疾病中更常见。此外，通过对个体患者内局灶性病变的遗传分析，已发现病变间的异质性，某些病变表达高危特征，而其他病变则表现出低危特征。

另一个在整个治疗过程中公认的影响预后的因素是衰弱（frailty），但尚未纳入分期和常规治疗决策中。

虽然分期传统上是在诊断时进行的，但经过一段时间的治疗后测得的可测量残留病（MRD）阴性已成为骨髓瘤最重要的预后因素之一。当前的骨髓瘤试验现在使用MRD来指导治疗决策。MRD已获得FDA批准作为药物批准的中间终点，并正被纳入许多正在进行的临床试验中。

基因组分类系统的前景

创新性研究揭示了由载脂蛋白B mRNA编辑催化多肽样（APOBEC）脱氨酶引起的突变基因组畸变，对骨髓瘤的起始和进展至关重要，并且基因组不稳定性参与骨髓瘤的发病机制。最近推导出了一个风险预测评分，该评分结合了APOBEC特征，使用COMPASS数据集中1143名患者的数据，并在一项临床试验治疗的263名患者中验证了该评分。该评分的总生存期C指数为0.7，优于R-2 ISS（0.67）和R-ISS（0.64）。虽然此类基因组信息通常不易为普通临床医生所获得，但该研究也证明了使用基因组数据更好地预测结局的前景。另一个例子是最近的一项关键文章（IRMMa模型），该模型将基因组因素纳入预后预测，并利用1993名患者的数据。该模型显示出卓越的准确性，显著高于所有其他常用的比较预后模型，其OS的C指数为0.73，相比之下，ISS为0.61，修订版ISS为0.57，R2-ISS为0.63。IRMMa模型通过整合APOBEC突变特征与结构变异、染色体碎裂和治疗反应数据，改善了风险预测。APOBEC驱动的突变发生促进了基因组不稳定性，这与较差的生存率密切相关。IRMMa模型可以促进骨髓瘤预后和治疗的个体化选择。

尽管基因组分类取得了这些有希望的进展，但仍存在重大的实施挑战。基因组学无疑将在未来的分期系统中扮演越来越重要的角色，但要真正改变临床实践，这些信息必须对繁忙的临床医生来说既易于获取又用户友好。这需要努力减少基因组检测的障碍，简化其与临床工作流程的整合，并对医疗保健提供者进行教育。未来将需要专门的随机对照试验，通过评估针对个体基因组亚型骨髓瘤的特定疗法，并证明这些疗法优于我们当前治疗骨髓瘤的通用方法。一个现实的全球分期系统必须在精确性和实用性之间取得平衡。虽然基因组学前景广阔，但成本和基础设施限制了其广泛使用。世界上大多数骨髓瘤患者居住在资源有限的环境中。

总而言之，骨髓瘤分期系统的演变反映了对这种复杂疾病理解的增强。骨髓瘤分期已经从基于疾病负荷标志物的系统发展到纳入细胞遗传学异常的系统，未来将向基于基因组谱的分类系统过渡。当前的分期系统反映了相对于历史系统的巨大改进，但在许多情况下仍无法预测进展风险。需要基于高质量随机数据的个体化治疗方法。基因组学将在未来的分期系统中日益发挥重要作用，但这必须对繁忙的临床医生来说易于获取和使用。

参考文献

Mehmet Baysal, Kelley Julian, Douglas Sborov, Amandeep Godara, Brian McClune, Jens G Lohr, Gliceida Galarza Fortuna, Ghulam Rehman Mohyuddin, The Past, Present and Future of Myeloma Staging and Risk Prognostication, The Oncologist, 2025;, oyaf299, https://doi.org/10.1093/oncolo/oyaf299

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