术中低血压定义为平均动脉压<65 mmHg是非心脏手术中常见的并发症，发生率超过75%。多项研究表明，术中低血压与术后不良结局相关，包括心肌缺血、急性肾损伤及死亡率升高。然而，是否应积极干预及设定更高的血压目标以预防低血压，仍存在争议。以往相关随机试验样本量小，且缺乏有效的血压差异对比，难以得出明确结论。

PRETREAT是一项多中心、随机、对照临床试验，旨在评估一种基于患者术前预测的术中低血压风险，分层设定不同平均动脉压（MAP）目标的预防性血压管理，相较于常规按临床经验控制血压（通常避免MAP低于65 mmHg），是否能改善非心脏手术患者术后6个月的功能障碍。

研究人员于2021年6月至2024年2月在荷兰两家三级医院招募了3247名接受择期非心脏手术的成年患者。患者根据术前低血压风险模型被分为低风险（MAP目标≥70 mmHg）、中风险（≥80 mmHg）和高风险（≥90 mmHg）三组，随机分配至预防性血压管理组或常规管理组。预防性组根据风险分层严格维持对应的MAP目标，常规组则由麻醉师自由决定，通常避免MAP＜65 mmHg。主要终点为术后6个月的功能障碍，采用世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0），量表范围0-100分，分数越高代表残疾越严重，预设最小临床重要差异为5分。次要终点包括生活质量、并发症和死亡率等23项指标。

图：研究流程图

结果显示，在预定5000例中的3247例患者达到中期分析后因无效终止。两组基线特征相似。6个月时，预防性组的平均WHODAS得分为17.7（SD 20.1），常规组为18.2（SD 20.5），两组间差异-0.5分（95%可信区间-1.9至0.9），未达到预设最小临床重要差异。各风险组亚组分析亦无显著差异。

图：术中平均动脉压暴露的组间差异热图

预防性组血管加压药（血管活性药物）使用率显著提高，且术中低血压的累积时间和深度显著减少（MAP＜65 mmHg的面积减少约48%），说明干预有效降低了低血压发生。但这些血压改善未转化为功能障碍、生活质量或死亡率等临床终点的改善。两组在包括急性肾损伤、心肌梗死、中风、再手术及医院再入院率等次要终点也无显著差异。

表：次要结局指标

总之，基于术前风险分层设定更高MAP目标的预防性血压管理虽能减少术中低血压发生，但未改善患者术后功能恢复和主要临床结局。这与近期一项涵盖9359例患者的荟萃分析结果一致。常规管理组虽然存在一定低血压，但多数麻醉师已尽力维持MAP≥65 mmHg，且血压差异较小，可能限制了干预效果的显现。 此外，预防性策略虽减少低血压，但相应的MAP平均水平仅提高约5.8 mmHg，或不足以产生临床显著益处。该策略基于术前预测模型，可能未能充分个体化调整，部分患者可能获益而部分无效，导致整体效果趋于中性。 值得注意的是，尽管提高血压目标可能增加高血压风险，但研究未观察到心肌梗死、中风或心衰等重大并发症增加，提示该策略安全性尚可。

但该研究具有一定的局限性：1. 术前风险分类可能未能准确反映个体术中血压波动易感性，导致治疗效果异质性。 2. WHODAS 2.0虽然全面评估功能障碍，但可能未捕捉到亚临床器官损伤。 3. 约29%的患者缺失主要终点数据，存在潜在偏倚。 4. 麻醉师未盲法，可能引入行为偏差，但对照组不知参与试验降低了此风险。 5. 未详细分析术前抗高血压药物管理对血压控制的影响。 6. 术后低血压未被干预，可能对长期结局产生影响。 7. 早期停止试验降低了统计效能，限制了亚组分析。

原始出处

Kant M, van Klei WA, Hollmann MW, et al. Proactive vs Reactive Treatment of Hypotension During Surgery: The PRETREAT Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online October 12, 2025. doi:10.1001/jama.2025.18007

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