摘  要

目的    分析气腔播散（spread through air spaces，STAS）阳性对肺叶切除或亚肺叶切除Ⅰ～Ⅲ期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者预后的影响，同时探究冰冻切片指导STAS潜在阳性患者切除术式的可靠性。方法    计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 数据库，纳入不同手术方式与STAS阳性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者预后关系的研究，以及研究通过冰冻切片识别STAS准确度的文献，检索时限为建库至2022年7月。两位研究员独立检索、筛选、评价文献和提取资料。采用RevMan 5.4和 STATA 15.0进行统计学分析。使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）对研究进行质量评价。结果    纳入26篇STAS相关文献，涉及手术的文献23篇（共12 266例患者），其中11篇直接比较了肺叶切除和亚肺叶切除对STAS阳性患者术后生存的影响。NOS评分≥6分。Meta分析显示，STAS阳性为Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者肺叶切除和亚肺叶切除术后预后不利因素［无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）：HR=2.27， 95%CI（1.96，2.63），P<0.01；总生存期（overall survival，OS）：HR=2.08，95%CI（1.74，2.49），P<0.01］，而在STAS阳性患者中，肺叶切除相比亚肺叶切除可带来更大的生存获益［RFS：HR=1.97，95%CI（1.59，2.44）， P<0.01；OS：HR=1.91，95%CI（1.47，2.48），P<0.01］。在纳入4篇探究术中冰冻切片识别STAS准确性的研究后，灵敏度合并值为55%［95%CI（45%，64%）］，特异度合并值为92%［95%CI（77%，97%）］，而合并后曲线下面积为0.68［95%CI（0.64，0.72）］。结论    本研究证实STAS阳性是早期NSCLC患者预后的重要危险因素之一，且STAS阳性患者肺叶切除相比亚肺叶切除可带来更大的生存获益，因此当术中快速冰冻提示STAS阳性时，应首选肺叶切除作为根治术式。术中冰冻切片识别STAS的特异度较高，可对术中术式的选择提供一定的参考，但由于其敏感性及准确性较低，还需要探索其他更为灵敏的检测方式以指导外科决策。

正  文

肺癌是当今全球发病率第二位的恶性肿瘤[1-2]，其主要病理类型为非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。近年来，NSCLC的发病率、病死率均呈上升趋势。目前，手术切除是早期NSCLC患者最常见、最主要的治疗方式，其中肺叶切除术仍是早期NSCLC的标准切除方式[3-4]。随着近年各项临床研究如雨后春笋般涌现，尤其是2022 年CALGB14050[5]和JCOG0802[6]两项研究结果的发布，亚肺叶切除已被证明在肿瘤学效果方面几乎与肺叶切除相当，术后患者拥有相同的无疾病生存期、几乎相同的总生存期（overall survival， OS），并且能更大程度地保留肺功能，但仍有许多学者[7-8]认为亚肺叶切除可能会导致预后较差并缩短无复发生存期（recurrence-free survival，RFS）。对于这两种观点，学界各方仍莫衷一是[9-10]。

201 5年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式宣布气腔播散（spread through air spaces，STAS）是除了非贴壁生长模式、间质浸润、血管浸润或脏层胸膜浸润以外的第4 种侵袭方式[11]。近几年，越来越多的专家学者[7,12-13]已注意到STAS 在早期NSCLC中的预后意义。STAS 被定义为肿瘤细胞播散至肿瘤边界以外的正常肺实质组织中[14]，大量研究[7,12-13]已证明STAS的存在提示着较差预后，尤其在Ⅰ期NSCLC术后患者中。早在2017 年，我们报道STAS 对接受不同切除方式患者术后生存的潜在影响[15]；而后续研究[16]中我们也发现STAS的存在无论对行肺叶切除还是亚肺叶切除的患者而言均提示更差的预后。

2019 年Ren等[17]的研究也发现，即使原发灶所在肺段被切除后，同一肺叶的其他肺段中亦可出现经STAS播散的肿瘤细胞，造成复发风险增高。但亦有不同的证据[18]表明，亚肺叶切除和肺叶切除在STAS阳性患者中治疗效果相似。目前，STAS阳性患者亚肺叶切除相比肺叶切除是否预后更差这一问题亟需得到明确的结论。2021 年的一项Meta分析[19]指出，若Ⅰ期NSCLC患者存在STAS，应首选行肺叶切除。但该文献仅纳入13 篇研究，其中仅7篇直接比较了肺叶切除和亚肺叶切除的生存预后，且并未明确对潜在STAS 阳性患者可提供有效手术决策指导的技术手段。

尽管已有研究[20-22]指出CT影像中许多特征与STAS的存在密切相关，如肿瘤实性成分占比高、结节周围血管汇聚、毛刺征、胸膜牵拉征、凹陷征、结节内部空泡等。而我们既往也尝试经影像组学的定量特征对STAS 进行术前预测，但整体准确率仍不尽如人意[16]。作为外科医生切除方式的重要决策参考，冰冻切片已被证实在识别浸润性腺癌及其亚型中具有差强人意的敏感性及特异性[23-24]，但其在识别STAS 方面的准确性似乎尚无定论。综上，针对当前肺叶切除与亚肺叶切除在STAS 阳性患者中究竟孰优孰劣、冰冻切片是否能准确识别STAS的两大疑团，我们拟对STAS阳性NSCLC患者接受不同切除术式的预后结果进行Meta分析，从而为术式的选择提供高级别循证依据；在此基础上，我们拟通过合并现有研究中冰冻切片识别STAS 的敏感性和特异性等数据，明确冰冻切片指导STAS阳性患者切除术式的可靠性，以期能为STAS阳性早期NSCLC患者的外科治疗提供参考。

1　资料与方法 

1.1    纳入和排除标准

1.1.1    研究类型

队列研究、随机对照研究。

1.1.2    研究对象

STAS阳性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者。诊断标准：组织形态学判断为NSCLC，以免疫组化指标TTF-1、NapsinA、P40、CK5/6（P63）为佐证；切片提示微乳头簇、实体巢和/或单个癌细胞扩散到主要肿瘤边缘以外肺实质的气腔中，即为STAS。

1.1.3    干预措施

亚肺叶切除或肺叶切除。

1.1.4    结局指标

OS 及RFS 的风险比（hazard ratio，HR）及95% 置信区间（confidence interval， CI）等；冰冻切片识别STAS的敏感性、特异性等。

1.1.5    排除标准

（1）非临床研究，如信件、摘要、病例报告、会议记录、综述及专家意见等；（2）研究良性肺部肿瘤或小细胞肺癌的文献；（3）重复或研究人群存在交叉的文献；（4）接受亚肺叶切除或肺叶切除患者的预后生存数据不足的文献；（5）不可获取全文信息。

1.2    文献检索策略

文献检索及筛选由两位研究者独立完成。计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、 Web of Science数据库（检索时限为建库至2022 年7月），收集国内外有关不同切除方式对STAS阳性 Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者预后生存影响的研究。英文检索词包括lung neoplasm、non-small cell lung cancer、spread through air spaces等。为确保检索完整性，还查阅研究相似主题的综述及Meta分析的参考文献列表，直至无法纳入更多的文献。在文献检索过程中出现的意见分歧，通过多方讨论解决。

1.3    文献的筛选及资料提取

两位研究者独立从纳入的文献中提取如下信息：发表年份、第一作者、研究设计、纳入患者例数、纳入患者的特征（年龄、性别、肿瘤类型、肿瘤分期、手术方式、是否存在STAS、随访时间、预后）、关于OS 及RFS 的HR及95%CI、冰冻切片技术的相关数据（敏感性、特异性、准确度）。在提取数据过程中出现的意见分歧，通过多方讨论解决。

1.4    质量评价

两位研究者分别用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）的队列研究评价标准对纳入的队列研究文献进行评分[25]，包括研究人群选择（4 分）、组间可比性（2 分）、结果的测评（3分）。NOS评分≥6 分的文献被认为质量较高， <6 分则被认为质量较低。

1.5    统计学分析

使用Cochrane 协作组官方软件RevMan 5.4 （version 21.0 for Windows）及STATA 15.0 software （StatCorp，College Station，TX，USA）进行数据的合并及分析。将所有纳入文献中提取得到的相应数据进行合并，计算出HR值及其95%CI。如合并数据后异质性较低（I2≤50%），采用固定效应模型进行数据合并，异质性较高（I2>50%）时则使用随机效应模型进行合并[26]，并进一步分析异质性来源。通过亚组分析评估组间异质性。冰冻切片的敏感性和特异性的相互关系采用集成受试者工作特征曲线（summary receiver operating characteristic curve，SROC）描述。逐次剔除单篇文献数据进行敏感性分析，以评价合并后结果是否稳定。纳入文献可能存在的发表偏倚使用漏斗图和Begg's及 Egger's检验进行评价，当存在发表偏倚时，使用剪补法检测缺失的文献。P≤0.05为差异有统计学意义。

2　结果  

2.1    筛选流程及结果

文献筛选策略的流程图见图1。通过检索数据库后共获得相关文献662篇，去除重复、不符合纳入标准的文献后，最终纳入文献26篇[7-8,12-13,17-18,27-46]，其中文献[8]涉及2 项研究。均为回顾性队列研究。其中涉及冰冻切片的文献4篇[8,44-46]，涉及不同术式对患者预后影响的文献23 篇[7-8,12-13,17-18,27-43]（包括患者12 266 例，其中接受肺叶切除的患者 7 138 例，接受亚肺叶切除的患者 5 178 例）。文献的基本数据和NOS评分见表1。

图 1 文献筛选流程

2.2    Meta分析结果

2.2.1    不同术式对STAS阳性患者预后的影响

18 篇研究[ 7 - 8 , 1 2 - 1 3 , 1 7 , 2 7 - 2 8 , 3 0 - 3 9 , 4 1 - 4 2 ] 提供了Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中STAS存在或缺如导致预后差异的数据。这些研究均提示STAS 会导致Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者术后RFS［HR=2.27，95%CI（1.96， 2.63），P<0.01；I2=41%，P=0.01］及OS［HR=2.08， 95%CI（1.74，2.49），P<0.01；I2=36%，P=0.07］更短，且这种差异在亚肺叶切除组中更加明显：RFS ［HR=3.13，95%CI（2.46，3.98），P<0.01；I2=33%， P=0.11］及OS［HR=2.65，95%CI（1.99，3.54）， P<0.01；I2=45%，P=0.07］；见表2。

此外，共计11 篇文献[7-8,12,17-18,27-29,33,36,40]直接比较了肺叶切除与亚肺叶切除在STAS 阳性Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者中的术后生存数据。Meta分析显示，与肺叶切除相比，STAS阳性患者接受亚肺叶切除术后RFS［HR=1.97，95%CI （1.59，2.44），P<0.01；I2=55%，P=0.02］及OS［HR=1.91，95%CI （1.47， 2.48），P<0.01；I2 =47%，P=0.08］更短。而在STAS 阴性的人群中没有观察到类似的预后差异，即接受亚肺叶切除与肺叶切除患者有相似的RFS［HR=1.24，95%CI（0.89，1.73），P=0.21；I2=0%， P=0.59］及OS［HR=1.35，95%CI（0.90，2.04）， P=0.15；I2=0%，P=0.89］。

2.2.2    不同术式对预后影响的亚组分析

将直接比较肺叶切除与亚肺叶切除的11 篇文献按照年龄、地区、不同病理类型、肿瘤分期、纳入患者例数、发表年份、NOS评分等自变量划分，进行了亚组分析，探究可能存在的异质性来源；见表3。在不同年龄阶段的人群中，亚肺叶切除对OS及RFS均有明显影响。在STAS阳性的鳞状细胞癌患者中，切除方式并未直接影响该人群的RFS 和OS，但在STAS阳性腺癌中切除方式则显著影响患者预后。合并纳入较少患者（≤400例）的研究时，可能由于纳入患者数量有限，结果提示两种术式患者术后生存差异无统计学意义（P=0.06）。

在直接比较肺叶切除与亚肺叶切除对STAS阳性NSCLC患者术后生存数据影响的11 篇文献中，仅2篇[33,40]纳入了非Ⅰ期NSCLC患者。因此我们按照肿瘤分期进一步分析，数据结果显示即使处于 Ⅰ期，切除范围的不足也会使患者在接受亚肺叶切除后面临相似的潜在威胁，即更短的RFS［HR= 1.92，95%CI（1.53，2.41），P<0.01；I2=59%， P<0.01］与OS［HR=2.44，95%CI（1.76，3.37）， P<0.01；I2=13%，P<0.01］。

2.2.3    不同术式对预后影响的发表偏倚及敏感性分析

采用漏斗图评估可能存在的发表偏倚。同时采用 Begg's 和 Egger's检验方法对纳入的研究进行发表偏倚分析，采用剪补法检验评估结果是否稳健。以上分析结果提示，有关研究可能存在一定的发表偏倚，但分别剔除单篇文献进行敏感性分析后，未发现结果有显著变化，这表明本研究虽然存在一定的发表偏倚，但研究得出的结果稳定性较好；见图2。

图 2 漏斗图检验发表偏倚

a：气腔播散对无复发生存期影响Meta 分析的发表偏倚；b：气腔播散对总生存期影响Meta分析的发表偏倚；c：手术类型（亚肺叶切除与肺叶切除）对无复发生存期影响Meta分析的发表偏倚；d：手术类型（亚肺叶切除与肺叶切除）对总生存期影响Meta 分析的发表偏倚

2.2.4    冰冻切片识别STAS的准确性

共4篇文献[8,44-46]提供了冰冻切片在识别STAS 阳性方面的敏感性、特异性及准确度相关数据，我们对上述数值分别进行了合并，灵敏度合并值为55% ［95%CI（45%， 64%）］，特异度合并值为92%［95%CI（77%，97%）］。合并后受试者工作特征曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.68 ［95%CI（0.64，0.72）］。

3　讨论 

本Met a分析共纳入12 26 6例Ⅰ～Ⅲ期NSCLC患者[7-8,12-13,17-18,27-43]，在生存分析方面得出了与先前研究一致的结果，即STAS作为一种肺癌细胞独有的侵袭方式，与患者更差的生存预期紧密相关[44-49]。具体而言，STAS在亚肺叶切除和肺叶切除患者中均与较短的RFS及OS密切相关；同时，肺叶切除相比亚肺叶切除，可降低STAS阳性患者复发风险并延长术后生存时间。换言之，肺叶切除仍然应当是STAS 阳性Ⅰ期NSCLC患者的首选切除方式。

除术中切除肺组织范围外，还有其他因素会影响STAS 阳性患者的生存预期。如2022 年的世界肺癌大会（World Conference on Lung Cancer， WCLC）上有学者[50]指出，肿瘤周围的FoxP3+调节性T细胞浸润性分布也与STAS 患者的生存预后紧密相关，当肿瘤周围有明显的抗肿瘤免疫细胞（如CD4、CD8、CD20）浸润时常常提示着较好的预后。当失去肿瘤免疫细胞的保护时，STAS 阳性患者便更要考虑接受完整肺叶切除的必要性。

关于使用术中冰冻切片识别STAS，本Meta分析提示冰冻切片尽管存在着敏感度较差［55%， 95%CI（45%，64%）］的局限性，假阴性可能较高，但其诊断STAS的特异性较好，而合并后AUC值也可达0.68［95%CI（0.64，0.72）］，几乎与我们前期的影像组学方法准确性相当[16]。而关于如何提高STAS识别的敏感性，仍亟待外科医师与病理医师的紧密合作，如根据肿瘤大小进行多位点取材、冰冻切片制作方法的技术细节调整等。在2022 年WCLC上有学者[51]提出，冰冻切片不尽如人意的敏感性可能是肿瘤周围肺实质塌陷所致，因此在制作冰冻切片时，可以考虑使用低温下包埋介质，通过使肺实质充分膨胀的方法提高冰冻切片识别的敏感性及准确度。该方法在86 例患者（包括57 例原发性肺癌患者与29 例转移性肺癌患者）中敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确率分别为69%、 89%、80%、 82%、82%；在57例原发性肺癌患者中分别为74%、 89%、 78%、87%、 84%。此外，既往文献[52-54]报道使用同一刀片连续切片可能造成人为的STAS 假阳性，因此对于术前影像提示可能存在STAS 的组织标本，在大体取材时应注意充分固定或及时更换刀片，以避免假阳性的出现影响外科手术决策。

STAS最常见于恶性程度较高的微乳头及实体型腺癌，而有研究[55-56]表明术后辅助化疗可较大程度地提高微乳头或实体成分为主腺癌组患者的生存获益。2020 年我们团队的多中心回顾性研究[44]也表明，术后辅助化疗可以较好地延长ⅠB 期STAS 阳性患者的术后生存期；而在ⅠA期STAS 阳性患者中，术后辅助化疗只与行亚肺叶切除患者的预后改善有关，而肺叶切除患者则无法从辅助化疗中获益。由于术中冰冻切片识别STAS敏感性并不令人满意，当术中选择亚肺叶切除而术后常规病理提示STAS 阳性时，应当考虑术后辅助化疗的必要性，以达到令人满意的生存预期。

本Meta分析存在一定的局限性。首先，纳入的研究大多来自亚洲地区，如日本、韩国、中国，多篇研究来自于日本地区，甚至来自于同一作者。纳入人群可能存在一定的局限，不具有所有人群的代表性。第二，阳性研究结果比阴性研究结果更容易发表，因此纳入的文献可能存在一定的发表偏倚。

综上，本研究证实STAS 阳性是早期NSCLC患者预后的重要危险因素，且STAS阳性患者肺叶切除比亚肺叶切除可带来更大的生存获益，因此当术中快速冰冻提示STAS 阳性时，应首选肺叶切除作为根治术式。术中冰冻切片识别STAS 的特异度较高，可对术中术式的选择提供一定的参考，但由于其敏感性及准确性较低，还需要探索其他更为灵敏的检测方式用以指导外科决策。

利益冲突：无。

作者贡献：徐奕查找文献，分析数据，撰写初稿；陈东来提出设想，查找文献，分析数据，修改论文，撰写初稿；徐学君提取、分析数据；张永胜、段善州修改论文；陈勇兵、谭黎杰提出设想，审阅及修改论文。

Tags： 气腔播散对手术决策的影响及冰冻切片识别气腔播散准确性的系统评价与Meta 分析