前言：就像商店买东西，若是商品琳琅满目时到底选哪款很难下决心一样，检查发现肺部阴影，若是不同医生意见不一致时，到底如何选择同样无比纠结和举棋不定。今天分享的这个病例，我觉得极大概率就是粘膜相关B细胞淋巴瘤，但许多大医院专家都不这样认为，有的良恶性能定，有的觉得良性的，也有的认为该手术，术中看病理再决定手术范围。这到底是个怎样的病灶，我们来瞧瞧。

病史信息：

基本信息： 

女性，55岁。

主诉：

发现肺结节1年余。

现病史：

24年6月痰血，查增强ct见16*13mm肺结节，24年12月体检x光提示阴影12*9mm，25年9月ct示结节17*14mm并多发结节，期间看过四个医生，处理建议有分歧，目前消炎药吃了十天。

当前正在使用的药物：

苹果酸奈诺沙星胶囊、桉柠蒎肠溶胶囊、羧甲司坦口服溶液、奈诺沙星胶囊、清热八味胶囊、苓桂咳喘宁胶囊

疾病描述：

目前主要有下面三个问题请医生帮忙看下： 

1.结节边缘规则吗，有没有分叶和毛刺，以及有没有牵拉胸膜。从去年到现在似乎先变小一点，现在又略微变大了，密度hu值也从10增加到了25，请问目前这个状态能判断出来是什么问题吗？ 

2.现在是可以吃药观察，还是需要抓紧活检或者petct（要是检查出来是恶性的话再抓紧手术）。目前结节靠近胸膜，保守消炎一个月最坏的后果是什么，如果是恶性的话会不会耽误病情。 

3.如果是恶性，这个是浸润吗，算早期中期晚期的哪一种，需要怎么治疗，手术切除之后还需要化疗放疗靶向药之类的吗。

希望获得的帮助：

判断结节状态及问题，明确结节边缘情况，给出处理建议，告知保守消炎最坏后果，判断恶性程度及后续治疗。

影像展示与分析：

先来看2025年9月时的影像：

病灶出现，密度较高，边缘不光滑，表面不平整，挨胸膜近。

胸膜间隙征存在，表面不平，有少许磨玻璃成分，淡且散，实性部分密度较高，缺乏收缩力。

实性成分不是太致密，膨胀性不强，收缩力不明显，离胸膜近却无牵拉凹陷。

表面毛糙不平，有血管走向病灶，但血管无异常增粗，紧挨胸膜但没有明显牵拉影响。

病灶整体轮廓较清，瘤肺边界欠清，磨玻璃成分在边上且较淡，，实性部分密度较高，收缩力与膨胀性均不强。

表面不平，离胸膜近，有胸膜间隙征（说明不是容易是炎性，若是炎症易影响到胸膜，有糊墙征或胸膜反应）。

边缘不平但不是锐利的毛刺，灶内不太致密，整体轮廓较清。

像混合密度进展来的实性成分，灶内不致密，与胸膜之间有缝隙，表面不平毛糙，整体轮廓较清。

病灶表面不光滑，胸膜是正常的。

走向病灶的小血管没有增粗，较为纤细，胸膜间隙征存在。

周围示有卫星灶似的，整体缺乏收缩力。

病灶边缘散而较淡的磨玻璃成分。

实性部分密度过高而磨玻璃部分密度过淡。若是边缘清楚点或中间有坏死区，则容易是肉芽肿性炎。但这个形态不像肉芽肿。

比较边缘区也是实性的，表面不平。

病灶缺乏膨胀感，当然也无收缩力。

病灶显散，边缘区也是不平与毛糙的，磨玻璃成分淡，似纤维增生而非炎性渗出。

边缘散且淡，像慢性炎的表现。

再来看结友提供的2024年6月时的录屏截图：

当时也有，大小形态与现在的相仿。

后面又有两次胸片的报告与影像：

2024年11月与2025年3月可见左上该处均有密度增高影的，类似大小。

我的意见：

左上叶胸膜下阴影，基本实性，整体轮廓清楚，卫星灶不明显，没有明显磨玻璃成分（仅边缘区有的层面淡且散的少许），紧贴胸膜却没有牵拉，缺乏膨胀性和收缩力。但持续一年多了仍在，大小变化甚微，不过肯定没有好转。这影像不是典型恶性的，所以慢性或机化性炎症的可能性是存在的。但有种疾病也可以，那就是粘膜相关B细胞淋巴瘤。我认为是否手术基于随访的风险和手术的创伤之间如何平衡。你这病灶：1、消炎肯定好不了。已经1年多了没吸收，真炎症也是慢性炎或机化性炎症，消炎不大可能有用；2、恶性程度高的肿瘤也不像。进展应该更快更明显；3、手术只需要单孔胸腔镜微创进行，先楔形切除一小部分组织，对肺功能几乎没什么影响，但却去除了病灶也明确了诊断。而若随访，良性当然关系不大，恶性的话仍可能延误病情。所以利弊权衡之后，我认为宜手术，如果我来决定，不管是什么性质都不建议切肺叶，楔切或加淋巴结采样。意见供参考！

后续交流：

患：叶主任您好，很不好意思再打扰一下，最近几天又去看了几个医生，有医生建议消炎半年复查，有影像科医生建议核磁共振MRI进一步看清实性结节边缘以便确定性质，有医生建议穿刺活检，有医生建议手术（但是手术之前必须得做pet-ct），大多数医生的建议都不一样，上传的资料截图里面是目前看过医生的判断和检查建议，您是肺结节领域非常权威的专家，有以下三个问题。
1. 核磁共振/穿刺活检是否有必要，有医生说核磁共振拍实性结节会比ct更清晰，方便进一步诊断。有医生说我妈这个比较好穿刺，良恶性判断准确率很高
2. 做手术之前必须要做pet-ct吗，有医生说主要是为了看有没有转移（转移了就没必要做手术了），其次是为了进一步看恶性的可能性
3. 基于最新情况以及其他医生的意见，您的建议还是跟之前一致吗（直接手术契型切除结节）

我：1、对于肺结节的性质判断，薄层CT优于磁共振；2、穿刺可以考虑，但有假阴性的可能，而且此灶一年前就在，穿刺了就算没能诊断为淋巴瘤或没看到恶性细胞，但东西仍在，无法安心的；穿刺了若确定是恶性，肺癌要手术，淋巴瘤若全身他处没有（一般粘膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴瘤，至少我碰到的几例都是孤立性，他处并没有）还是局部切除更妥当，不单是确诊并去除了病灶，关键是创伤也不大；3、PET做有意义，倒不是看有无肺癌转移，因为长达一年随访进展不显著的，也不太会有远处转移，但PET价格不低。如果考虑淋巴瘤有没有全身他处也有，术后要不要全身性治疗来讲，PET检查有一定意义，但若常规能报销的检查项目，我觉得也是基本上能解决问题了呀。我的意见仍是：基本上考虑淋巴瘤，建议直接微创手术。

感悟：

这个病例我认为极大的概率是粘膜相关B细胞淋巴瘤，较小的概率是机化性炎症。前几天我们刚碰到过一个此类淋巴瘤的，下面这个样子：

最后病理确诊是粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。

下面这两个也是：

我们发现这几个病例有以下共同特点：1、随访持续存在；2、混合密度且实性为主，只是边缘区少许磨玻璃成分；3、病灶与周围正常组织间瘤肺边界欠清；4、病灶缺乏明显的膨胀性与收缩力；5、灶内不是很致密。其实可以总结成一句话：影像像炎症但却随访无任何好转的肺部阴影伴边缘区少许似纤维增生的磨玻璃成分的。那么对比今天的病例，是不是很像呢？我认为几乎必是！

再后续时得知其当地检查PPD阴性，T-SPOT阳性，会是结核吗？我仍坚持自己的判断。

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