前言：现在检查发现多发结节的是真的多，而且有许多也真的是多原发早早期肺癌，当然多处均考虑浸润性癌的也不鲜见。但在病灶多且又微小，风险还低的情况下，只处理有风险的主病灶，而放过微小的、风险仍低的次要病灶，既是维护肺功能的需要、也是目前手段无法一网打尽时退而求其次的权宜之计。但也是真的或许有些结节再观察十几年，甚至几十年仍可能还是低危的。而医学的发展是不断进步的，对肺结节的认识是不断加深的，减少对机体的干预处理，把机会留在后面或许真的是更为合理的。当然已经有风险的，该解决还得予以解决，但宜小不宜大、宜少动不宜大动。

病史信息：

主  诉：检查发现肺部阴影1月余。

现病史：患者1月余前因“心梗”于杭州某医院体检，行胸部CT提示两肺散在实性、磨玻璃及混合磨玻璃结节，最大者于右肺上叶尖段（im44），大小约22mm*16mm。患者无明显症状，无畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛骨痛等不适，未予治疗。2025.6.15 在该医院复查胸部CT平扫：两肺散在实性、磨玻璃及混合磨玻璃结节，较2025-6-5片大致相仿，部分结节为高危结节。现患者未见明显不适，为求进一步诊治来我院门诊就诊，拟“肺部阴影”收入我科。  患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。  有高血压病史6年，最高150/90mmHg，口服硝苯地平缓释片30mg#QD控制。

影像展示与分析：

病灶1：右下叶淡磨玻璃结节，轮廓与边界清楚，灶内有小空泡征，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶2：左上叶舌段微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：右下叶近斜裂处微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶4：右中叶磨玻璃结节，轮廓较清，表面不平，有微小血管进入，考虑肺泡上皮不典型增生可能性大。

病灶5：左上叶舌段微小而淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶6：右上叶微小实性结节，密度过高，倾向良性可能性大。

病灶7：右肺微小而淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶8：左上叶淡而偏散在磨玻璃影，轮廓较清，少许慢性炎伴肺泡上皮增生可能性大。

病灶9：左下叶背段微小而淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶10：左上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶11：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶12：右上叶胸膜下微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶13：右上叶微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶14：左上叶微小而淡磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶15-16：右上叶两处微小磨玻璃结节，轮廓较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶17：右上叶胸膜下高密度结节，轮廓清，但感觉密度过高，似钙化点，考虑良性。

病灶18-20：右上叶多发微小结节，整体轮廓较清，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

病灶21：左上叶胸膜下密度较高的结节，表面欠光滑，考虑原位癌可能性较大。

病灶22：主病灶位于右上叶，表面不平，灶内有实性成分，有微小血管进入，分叶明显，考虑至少微浸润性腺癌，也可能浸润性腺癌。

病灶23-25：右上叶多发微小结节，肺泡上皮增生可能性大。

病灶26：左肺尖高密度微小结节，考虑良性可能性大。

临床考虑：

1、诊断问题：患者两肺多达26处结节，除了两处密度过高，倾向良性的以外，其他基本上是磨玻璃密度的，轮廓与边界较清，要考虑广义上肿瘤范畴的。当然如果肺泡上皮增生与不典型增生及原位癌均不算肿瘤范畴的话，那倒都是良性的。但这种良性的定义并不能真正表明是传统意义上的良性，因为会发展、会成为微浸润性腺癌，甚至浸润性腺癌。其中目前真正有风险的却只有病灶22，即主病灶。由于此灶密度不纯、表面不平、有小血管进入、有分叶征，是较为典型的恶性影像表现，而且不能等，得干预处理。

2、手术问题：若主病灶确实是早期肺癌，密度不纯，上叶还有其他多处微结节，有必要切除上叶解决掉主病灶的同时顺带切除部分次病灶吗？如果按肺癌诊疗指南中的意见，显然这样的处理也是可以的。那么病灶6、7、11-13、15-20、22-25，有15处病灶将被切除，损失的只是右上叶而已。但我们要考虑的是：除了主病灶以外，其他病灶有解决掉的必要否？即使切了，余下仍多发结节，而且会不会再检出其他新的？个人一直觉得在风险并不大，个头又小又多，近年根本没有什么风险的情况下，次病灶顺带解决的必要性并不强。此外对于主病灶来说，由于仍以磨玻璃成分为主，按现有的指南与共识，也基本上是亚肺叶切除就可以了的。所以从“创伤最小、恢复最快、干预最少且为后续任何处理均能留有余地”来讲，选择主病灶楔形切除或许是最好的术式。

最后结果：

经过与患者及家属的充分沟通，完全知情同意的情况下，决定予以微创右上叶部分切除加淋巴结采样，手术顺利，术后恢复佳：

主病灶剖面灰白，质硬，没有包膜。看上去要比影像上厉害一点。

术后病理：浸润性腺癌，长径1.5厘米，腺泡型70%，贴壁型30%。

感悟：

肺结节的诊疗目前很是混乱，而其中更为混乱的是多发结节领域，因为指南中对于多原发肺癌的表述只有下面这一小段：

这样过于原则化的表达导致不同的解读，从而衍生出不同的干预时机与干预方式。个人认为这样的表述是很有问题的：“在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶”，这意见只要心肺功能吃得消，为了尽理切净已有的病灶，切得再多都是合规的。但次病灶只是微小结节，或病理仍极可能只是不典型增生或原位癌，甚至只是肺泡上皮增生时，在致病因素未知，多发常见，而且已经多达十几处或几十处结节的情况下，切净能有用？解决有风险的病灶并保留更多肺功能，以为后续的（需要时）再处理留有更多余地，才是应该的正确方式。我想以后会证明我们这样的理念是正确的！

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