01 病例资料

患者男性，77岁，40分钟前无明显诱因出现胸痛，持续不缓解。

既往史：糖尿病病史18年，使用重组甘精胰岛素注射液6U、人胰岛素注射液6U 三餐前控制血糖，未规律监测血糖。

首份心电图：

初步诊断：急性前壁心肌梗死。

治疗：阿司匹林+替格瑞洛+肝素，静脉溶栓治疗（TNK替奈普酶30mg）。

当地医院急诊冠状动脉造影示：右冠脉近段慢性闭塞，远端可见自身侧支；左主干狭窄50%；前降支近段狭窄80%～95%，局部可见血栓影，前向血流TIMI 3级。

转入我院后胸痛症状完全缓解，生命体征平稳，体格检查无异常。

02 入院检查

淋巴细胞百分比 19% ↓

嗜酸性粒细胞百分比 0.0% ↓

嗜酸性粒细胞绝对值 0.00% ↓

红细胞 4.04×10¹²/L ↓

血红蛋白 116g/L ↓

红细胞压积 37.3% ↓

平均红细胞血红蛋白浓度 311g/L ↓

血小板压积 0.17% ↓

心肌损伤标志物明显升高。

肌红蛋白 256.36ng/ml

肌酸激酶同工酶>100ng/ml ↑

肌钙白I>50.00ng/ml ↑

总蛋白 57.4g/L ↓

白蛋白 32.4g/L ↓

谷丙转氨酶 75U/L ↑

谷草转氨酶 434U/L ↑

葡萄糖 9.23mmol/L ↑

超敏C-反应蛋白 10.63mg/L ↑

次日入院心电图示ST段回落。

心脏彩超：

超声提示：节段性室壁运动异常；主动脉瓣钙化；CDFI：三尖瓣中量反流，主动脉瓣、二尖瓣少量反流；肺动脉高压（轻度）；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。

03 初步诊断

急性前壁ST段抬高型心肌梗死

    心功能Ⅰ级（Killip分级）

2型糖尿病

04 入院用药方案

阿司匹林肠溶片及氯吡格雷联合抗血小板聚集

阿托伐他汀稳定斑块

兰索拉唑抑酸保护胃黏膜

依诺肝素抗凝

达格列净、螺内酯

05 病情变化

患者凌晨03:20左右突发呕吐，呕吐物为咖啡色样物质，急查呕吐物隐血试验（+），考虑与心梗应激、静脉溶栓及使用抗凝抗血小板药物等多因素有关。立即禁饮食，停用阿司匹林及依诺肝素，给予奥美拉唑抑酸护胃等对症支持治疗；动态复查血常规，评估消化道出血情况。

3天后复查血常规：

期间无呕血，黑便等消化道出血症状。

06 冠脉造影

发病4天后行冠状动脉造影。

右冠脉CTO病变。

07 治疗过程

EBU指引导管，导丝分别进入前降支和对角支，球囊扩张前降支病变。

前降支中段植入支架，支架球囊测量前降支近端病变长段。

左主干至前降支串联植入支架，非顺应性球囊支架内高压后扩张。

后扩后血压下降至50/30mmHg，患者突发意识丧失，抽搐，心电监护示交界性逸搏心律，立即予以开放气道，心肺复苏并予以去甲肾上腺素、肾上腺素、阿托品等药物静推后血压升至110/70mmHg，患者意识恢复。

用Finecross微导管予以硝普钠500μg静推后前向血流恢复3级。

最后结果，置入IABP后下台。

术后心电图：

术后超声：

超声提示：局部室壁运动异常；CDFI：二尖瓣少量反流；三尖瓣少量反流；左室收缩、舒张功能减低。

术后第2天心电图：

08 病情转归

术后第3天患者术区疼痛不适，目前血压、心率稳定，多巴胺已减至非升压剂量，拔除IABP。

术后第6天出院。

出院前超声：

超声提示：节段性室壁运动异常；主动脉瓣钙化；CDFI：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流；心包积液（少量）；左室舒张功能减低；左室收缩功能正常。

出院前血常规：

出院用药方案：

吲哚布芬片100mg bid（长期饭前口服）

氯吡格雷片75mg qd（饭后口服1年）

阿托伐他汀钙片20mg qd（长期口服，根据血脂调整）

达格列净片10mg qd（改善心功能）

呋塞米20mg qd（利尿，服用1月）

螺内酯片20mg qd（利尿，服用1月）

艾司奥美拉唑40mg qd（抑酸保护胃黏膜，服用1月）

09 随访情况

1个半月后门诊复查未出现明显胸闷、胸痛症状；活动耐量正常。未出现黑便、瘀斑等，未出现腹痛等消化道不适症状。

随访时用药方案：

吲哚布芬片 100mg bid

氯吡格雷片 75mg qd

阿托伐他汀钙片 20mg qd

达格列净片 10mg qd

呋塞米 20mg qd

螺内酯片 20mg qd

艾司奥美拉唑 40mg qd

复查结果：红细胞数目恢复正常。

10 病例思考

1. 强化抗栓+溶栓治疗显著增加消化道出血风险，但主要是以应激性胃黏膜病变为主，动态观察有助于更合理治疗方案选择。

2. 左主干病变做不做，怎么做，谨慎，多思考，步步为营。

选择DAPT药物时，需慎重选择！

1. 患者在术前出现了消化道出血，在出血和缺血的双面考验下，用药“左右为难“。

2. 患者79岁，高龄患者服用阿司匹林消化道出血风险增加60%。

3. 患者合并糖尿病, 此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。

4. 《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南（第2版）》以及《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》均指出：吲哚布芬可逆性抑制COX-1，同时抑制血小板因子3和4，减少血小板聚集，胃肠反应小，出血风险低，相较阿司匹林，吲哚布芬胃肠反应少且出血发生率低。荟萃分析表明，吲哚布芬对缺血性心脑血管疾病患者的心血管死亡、心肌梗死和卒中发生率等方面的作用与阿司匹林相当，但总体出血、胃肠道反应等的发生率则低于阿司匹林；PAD患者服用吲哚布芬所致胃肠道紊乱发生率显著低于阿司匹林。可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200mg（负荷量），继以100mg，每日2次。

11 诊疗思考

出血对于整个诊疗过程影响重大，一旦发生出血，不仅影响患者的正常生活，增加患者的心理和经济压力，同时如暂停抗板药物的治疗，则会增加患者再次栓塞可能，严重造成患者死亡风险。为避免这些严重的不可挽回的后果，在用药时，应慎重选择！对于有出血史和出血高风险患者，在诊疗过程中，提前做出预判，合理进行药物选择，尽量使用出血风险小，胃肠道反应少的药物，如吲哚布芬。一旦发生出血，停用抗板药物后，再次启动抗板治疗，一定要从更安全的药物开始，如吲哚布芬。在治疗的过程中，首要永远是安全！

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