病史及影像学检查

27岁男患，因“右上腹疼痛一周”入院，自述7岁时患肺结核，规律服药，后未见复发，胸部CT未见明显异常；肝胆胰MRI平扫+增强示胰头区占位，考虑囊腺瘤可能？

 大体检查

胰头切面见一大小45x30x30mm不规则肿块，与周围组织分界欠清，切面呈多房囊实性，灰白灰黄质中，胰腺断端可见灰褐色坏死样物质。

 形态学特征

镜下可见慢性肉芽肿性炎（图4、5），伴坏死，坏死灶周围可见较多的多核巨细胞（图1、3），局部可见残存的胰腺组织（图2），未见肿瘤性病变。

低倍镜：左侧可见肉芽肿形成，肉芽肿的中央可见坏死，右侧为残存的正常胰腺组织。

中倍镜：肉芽肿中央可见大量坏死

高倍镜：坏死灶周围可见多核巨细胞

图1：坏死灶周围可见多量多核巨细胞

图2：胰腺未见明显异常

图3：胰十二指肠周围淋巴结内可见肉芽肿和多核巨细胞结构

图4：干酪样坏死和多核巨细胞

图5：大量干酪样坏死

特殊染色：

抗酸染色（-）

PAS（-）

六胺银（-）

 分子病理

结核PCR：阳性

 整合诊断

（胰腺）结核

 讨论

定义：

腹部结核在结核流行地区比较普遍，但发生在胰腺的结核却相对少见。胰腺结核是胰腺慢性特异性感染性疾病，临床上较为罕见，胰腺结核占全身粟粒性结核不足5％，该病常继发于身体其他部位的结核。而本例患者是一例罕见的孤立性胰腺结核病例。

临床表现：

胰腺结核起病缓慢、病程较长，多见于男性，各年龄段均可发病，年龄范围5～86岁，平均41.61岁，其症状缺乏特异性，以食欲下降、腹痛、体重减轻多见。腹部CT和MRI检查常提示胰腺肿块，近半数病例可累及胰周淋巴结。由于胰腺结核术前诊断难度较大，与胰腺癌常很难鉴别，易被误诊为胰腺肿瘤而导致不必要的手术切除，本例报告即是如此。超声内镜引导下细针穿刺抽吸术在胰腺小病灶的穿刺活检中优势明显，是诊断胰腺结核的首选方法，特别是在＜3cm病灶中，可针吸多条组织块送检，提高病理诊断准确率。

大体形态：

胰腺剖面呈实性或囊性性的占位，部分可见坏死及出血。

病理：

胰腺内可见结核性肉芽肿、干酪样坏死及上皮样多核巨细胞，抗酸染色及结核PCR检测通常为阳性。

鉴别诊断：

主要与胰腺肿瘤鉴别，胰腺结核症状与胰腺恶性肿瘤重叠较多，故鉴别价值有限。实验室检查指标也缺乏特异性。作为一种感染性病变，红细胞沉降率升高相对常见，胰腺结核亦缺乏影像特征，术前影像诊断率低。

预后：

胰腺结核总体预后良好，主要采用以抗结核为主的综合治疗，适量、规律、联合用药后鲜有复发，仅少数患者在行诊断性抗结核治疗期间病情会进展，因此，对于胰腺结核患者来说，及时诊断并尽早开始抗结核治疗非常重要。胰腺结核临床上罕见，多为青壮年，多数无肺结核病史，其传染途径有血行播散、淋巴管转移、胰管及邻近器官的扩散等。尽管胰腺结核比较少见，临床在遇到不明胰腺肿块时需要提高警惕，特别是在结核病流行地区以及免疫功能缺陷的患者中。这将有助于缩短患者的确诊时间，无论是对胰头病灶采取胰十二指肠切除，还是对胰体尾部病灶采取胰腺部分切除，对患者均意味着巨大创伤。因此，临床医生应提高对胰腺结核的认识，避免不必要的手术。

另外，需要注意的是，抗酸染色虽然是一种经典的检测方法，通过特殊的染色方法使结核分枝杆菌呈现出独特的抗酸特性，从而在显微镜下得以识别，其检测周期短、操作简单、检测成本低等优点，因此在病理诊断中有一定的应用价值，但是已有多项研究比较了抗酸与荧光定量PCR在石蜡包埋组织中结核分枝杆菌-检测中的诊断性能，与荧光定量FCR相比，抗酸染色的灵敏度相对较低，特别是对于病原体含量较少的样本，容易出现漏检的情况，本例就是出现抗酸染色阴性，但结核PCR为阳性的情况。

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