近日，北京大学人民医院李学斌、苑翠珍等进行的研究表明，心脏再同步化治疗（CRT）患者，因装置相关感染行冠状静脉左心室导线拔除后再植入双心室心脏再同步化治疗（Biv-CRT）装置是可行的，而且右侧入路植入成功率高、并发症少、死亡率低。

鉴于此，研究者表示，对于拔除后再评估有Biv-CRT装置植入指征的患者，应推荐进行右侧入路植入。

这项研究回顾性分析了2013年1月至2022年12月在该院因感染行冠状静脉左心室导线拔除后再植入Biv-CRT装置的患者167例。

这167例患者中，161例（96.4%）患者冠状静脉左心室导线拔除拔除成功，6例（3.6%） 拔除失败（2例右心房导线粘连严重无法拔除，4例心包填塞死亡）。

再植入手术中位间隔时间 7（5，7）d。

拔除成功的患者，109 例（67.7%）患者行 Biv-CRT 装置再植入，其中6例（5.5%）失败，103 例（94.5%）成功；52 例患者（32.3%）未再植入Biv-CRT 装置，其中 39例（24.2%）因初始适应证可疑或消失。

103例再植入患者中，102 例（99.0%）通过右侧入路植入，1 例（1.0%）选择左侧入路植入（因双侧均曾囊袋感染 ）。

术后1年随访期间，再植入Biv-CRT装置的103例患者共有7例（6.8%）死亡，1 例（1.0%）囊袋感染，1 例（1.0%）右心房导线脱位。

研究者指出，该研究中，52例未再植入Biv-CRT装置的患者中，39例是因为初始适应证可疑或消失，这提示随着CRT应用数量的增长及适应证的扩宽，过度治疗的可能性增加；因此，再植入前重新评估 CRT 的必要性是至关重要的。

CRT患者再次植入的感染风险特别高，但该研究1年随访感染发生率为1.0%，明显低于国外同类文献报道 6.5% 的再感染率。

研究者表示，可能因为一则患者偏倚，入选患者肾功能不全的比例（6.4% vs. 47.0%）、菌血症 感染性心内膜炎比例（10.1% vs. 63.0%）远低于国外文献报道；

二者全身麻醉会显著增加外科手术感染发生率，而该研究中导线拔除全身麻醉比例为 19.3%；

三则，对侧再植入率99.0%远高于国外43.0%的比例，远离感染区域再植入可以显著降低再感染率，这符合目前的指南建议。除此外，研究随访时间段也是其中可能原因之一。

该研究中，再植入手术中位间隔时间 7（5，7）d，国外文献报道再植入间隔时间较长（中位时 64 d），考虑与其感染性心内膜炎患者比例高有关。

此外，该研究导线拔除失败率3.6%，其中2.4%为心包填塞导致死亡。国外相关研究也显示，导线拔除并发症最常见原因是心脏穿孔导致的心包填塞，占并发症 71.4%。

基于此，研究者表示，降低死亡率重在预防心包填塞，必要时可在杂交手术室进行心脏直视手术。

此外，可选择全身麻醉下食道超声心动图引导进行导线拔除；所有患者都放置股动脉和股静脉鞘，以便在紧急情况下快速连接到心肺机，包括一个备用的心胸外科团队。

紧急心包穿刺引流对心包填塞患者有效，大多数预后良好。

来源：苑翠珍, 昃峰, 李鼎, 等. 因感染拔除冠状静脉左心室导线后再次植入双心室心脏再同步化治疗装置患者的临床研究[J]. 中国循环杂志, 2024, 38(11): 1098-1102. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.11.007.

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