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病例资料
患者男性,54岁。
主诉:言语不利、右侧肢体无力2小时(12月6日)。
既往史:高血压病史2年,平时口服“复方四嗪利血平片、依那普利片”等药物降压治疗,血压控制不详;糖尿病病史2年,平时口服“消渴丸”等药物治疗,未规律监测血糖变化。
现病史:
2小时前患者下车时突发言语不利、右侧肢体无力,能发单字及词语,不能流畅叙述语句,右手持物不稳,右下肢行走稍费力,症状持续不缓解。
未在当地治疗,急来我院就诊,急查头颅MRI示:急性脑梗死(DWI已显影,T2未显影)。
在溶栓时间窗之内,给予阿替普酶静脉溶栓治疗。
查体:
① 神志清,精神一般,不完全性运动性失语。
② 右侧鼻唇沟浅,伸舌偏右。
③ 两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,肝脾肋缘下未触及。
④ 四肢肌张力正常,右侧下肢肌力4+级,右手肌力4级,左侧肢体肌力5级。
⑤ 右侧指鼻试验欠稳准。
⑥ 洼田饮水试验:1级。
NIHSS评分:2分(面瘫1+言语1)。
GCS评分:15分。
发病前mRS评分:0。
ESSEN评分:2分。
12月16日MRI+MRA:

诊断
急性脑梗死
高血压病3级、很高危
2型糖尿病
入院后治疗措施
阿替普酶静脉溶栓治疗
阿司匹林肠溶片100mg
氯吡格雷片75mg
阿托伐他汀钙片40mg
替罗非班氯化钠注射液以9ml/h微量泵入
病情变化
12月6日入院心电图

12月7日15:58,住院第2天突然出现胸闷

12月7日16:23

12月7日19:40

12月7日发病2小时,住院第2天肌钙蛋白

12月7日发病2小时,住院第2天心肌酶

急诊PCI


前降支开口85%×10mm狭窄;近段40%×6mm狭窄;中段50%×6mm狭窄。

回旋支近段40%×6mm狭窄;发出钝缘支之后弥漫性硬化,最重达90%,约45mm,钝缘支近段70%×10mm狭窄,前向血流TIMI 3级。

右冠脉中远段100%闭塞。
6F JR 4.0指引导管到位,指引导丝。
2.5×15mm球囊至右冠脉中远段病变处,以10~12atm×5s预扩张3次。


复查造影提示:右冠脉中远段血栓负荷重,前向血流TIMI 2级。
建议抗栓治疗7天后复查冠脉造影。


术后情况
术后心电图

12月8日住院第3天胸片

12月8日住院第3天心脏彩超

12月8日发病10小时,住院第3天心梗三项

12月8日发病10小时,住院第3天心肌酶

12月8日07:24,住院第3天BNP

12月8日发病18小时,住院第3天心肌酶

12月8日发病20小时,住院第3天心肌酶

12月12日发病6天,住院第7天心肌酶

心肌酶谱

术后用药
低分子肝素钙针4100U qd(因脑梗急性期)
替罗非班针以6ml/h泵入48小时
阿司匹林肠溶片100mg
替格瑞洛片180mg
阿托伐他汀钙片20mg
美托洛尔片12.5mg
改善循环、控制血糖、通便、支持及对症治疗
发病7天复查造影


2.5×15mm球囊至右冠脉近段病变处,以10~12atm×5s预扩张3次。


右冠脉近段血栓负荷重,前向血流TIMI 2级。
冠脉内注入尿激酶原10mg,硝普钠50μg,硝酸甘油针200μg,反复冠脉内注入硝酸甘油针,硝普钠针,复查造影:右冠脉近段血栓负荷重,远段前向血流TIMI 2级。


12月18日发病12天,住院第13天心肌酶

疑问
① 患者急性脑梗后,溶栓+替罗非班针+阿司匹林肠溶片。为何冠脉会产生血栓?
② 急诊介入治疗后,双抗+替罗非班针+抗凝,为何血栓会持续加重?
③ 下一步的治疗方案?再次复查造影?支架植入?药物保守?
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