34岁的张女士，去年12月22日突然发烧，体温最高39.1℃，自测新冠抗原阳性，她自行服用退热药。但是23日凌晨，张女士出现意识模糊，反应迟钝，家人急忙将她送往医院治疗。

接诊医生为张女士完善了头颅CT，但没有明显异常。之后，张女士出现反复意识丧失伴四肢强直阵挛，急诊医生为她注射了丙戊酸钠、咪达唑仑控制癫痫发作。为了进一步了解病情，复查了头颅CT，提示脑组织肿胀、脑白质脱髓鞘改变、左侧顶叶少许高密度灶、左侧丘脑稍低密度影（图1B）。同时，张女士出现呼吸急促，氧饱和度只有90%, 胸部CT显示大片渗出。12月24日头颅MRI提示脑内多发异常信号。

随后的辅助检查提示新型冠状病毒核酸阳性。白细胞计数、中性粒细胞百分比、血清白细胞介素、IL-10 、C反应蛋白（CRP)、乳酸脱氢酶（LDH)、血沉明显高于正常值，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)、游离甲状腺素（FT4)、促甲状腺激素低于正常值。脑脊液白细胞数正常；脑脊液的病毒核酸检测与自免脑炎抗体检测阴性；脑脊液白介素6（IL-6）显著升高。全外显基因检测未发现RANBP2基因突变。

考虑到张女士快速进展认知障碍、排除代谢、中毒等因素，结合患者发病特点，脑白质脱髓鞘改变，张女士所患的是急性坏死性脑病（acute necrotizing encephalopathy,ANE）。经过抗感染治疗、甲强龙冲击治疗、丙种球蛋白治疗、抗癫痫治疗、低分子肝素抗凝、免疫调节治疗，张女士甚至逐渐好转。

虽然新型冠状病毒感染的临床表现多样，相当大比例的患者出现神经系统症状。除了前面文中提到过的嗅觉缺失、味觉障碍，还有头痛、肌肉酸痛、头晕、精神状态改变、脑卒中、脑病、脊髓炎、周围神经病等神经系统疾病。也有由COVID - 19感染引起的ANE的报道。

发病机制尚不明确

COVID-19并发ANE的发病机制尚不完全明确。有研究认为，SARS-CoV-2通过与血管紧张素转换酶受体结合进入人体细胞，因此表达该受体的细胞最容易受到损伤，比如神经元和神经胶质细胞，以及脑内的内皮和动脉平滑肌细胞，进入机制可能是通过内皮细胞或筛板和嗅球进行血源性播散。

三个阶段

大多数ANE 患者的临床病程可分为三个阶段：前驱感染期、急性脑病期和恢复期。

前驱感染期表现为感染中毒症状，以发热、咳嗽、呕吐、腹泻等症状为特征。ANE主要继发于病毒感染，常见的包括甲型流感、乙型流感、H1N1流感、人类疱疹病毒、水痘、轮状病毒、风疹病毒等，以流感病毒和人类疱疹病毒6为主。

急性脑病期通常发生在前驱发病后1～3天，临床表现为神经系统功能快速进行性恶化，包括精神状态突然改变、意识障碍恶化、快速进展至昏迷，并可能伴有癫痫发作或癫痫持续状态等。这一阶段的患者往往需要进ICU，且多数预后较差。部分患者在症状得到有效控制后会进入恢复期，但大多数患者会有不同程度的神经系统后遗症

影像学特征

实验室检查结果不具特异性。MRI上表现为多发性T2WI高信号病灶，主要累及侧脑室旁白质、丘脑、壳核、小脑和脑干被盖，偶见脊髓受累。ANE可见双侧丘脑ADC序列特征性“同心圆结构”、“三色模式”（中央高信号和周围低信号环，以及丘脑周围高信号），或“靶样征”：最外层渗出为高信号，反映血管源性水肿，中间层反映细胞毒性水肿为低信号，中心区反映血管周围出血、神经元坏死为高信号，提示血脑屏障破坏。

诊断

ANE诊断标准

（1）发热性疾病1-3天后出现急性脑病：

必需指标：意识恶化（甚至昏迷）

支持指标：惊厥

（2）头部影像学显示对称性、多发性病灶

必需部位：双侧丘脑

支持部位：侧脑室周围白质、内囊、壳核、脑干、小脑

（3）脑脊液检查无细胞数升高，常见脑脊液蛋白水平升高

（4）血清转氨酶不同程度升高

（5）排除其他疾病（感染性、代谢性、中毒性、自身免疫性疾病）

治疗

新型冠状病毒感染相关ANE目前尚缺乏特异性治疗手段，目前主要采取以免疫调节、生命支持为主的综合治疗。免疫调节治疗包括大剂量糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、联合血浆置换和／或持续肾替代治疗（CRRT）、托珠单抗等。早期大剂量糖皮质激素治疗，减轻高细胞因子反应和血脑屏障高渗透性的影响。有研究认为，起病24 h内或早期应用激素治疗能使患者获得较好的预后。对于重症患者，可给予抗人IL-6受体单克隆抗体（托珠单抗）。

参考资料：

1.赵莉，李先志，闫莉婷，等.新型冠状病毒感染相关急性坏死性脑病1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（3）：156-158.

2.中国医师协会儿童重症医师分会公众号 急性坏死性脑病的发病机制及治疗进展

3.王京,张昱雯,苗俊杰,陈静,邵文琦,吴帅,丁晶,汪昕.新型冠状病毒相关成人急性坏死性脑病1例报告[J].中国临床医学,2023,30(02):364-367.

4.李婕, 章瑜, 严志汉. 新型冠状病毒相关儿童急性坏死性脑病2例[J]. 温州医科大学学报, 2023, 53 (12): 1007-1011.

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