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病例资料
患者男性,54岁,因突发胸痛4小时,于发病当日10:29入院。
高血压病史9年,最高达170/90mmHg,口服硝苯地平缓释片,自诉血压控制可。8年前因肾功能不全行右肾移植术,术后恢复良好。吸烟、饮酒史20余年,具体不详。
入院查体:心率92次/分,血压98/65mmHg,急性面容,双肺听诊无异常,心律绝对不齐,心界不大,未闻及杂音。
急诊心电图提示房颤,Ⅰ、aVL、V₁~V₅导联ST段抬高。
入院诊断
急性前壁、侧壁STEMI
心功能Ⅰ级(Killip分级)
心房纤颤
高血压2级,很高危
右肾移植术后
冠脉造影
10:36行急诊CAG及PCI,11:12手术结束。
急诊冠状动脉造影显示粗大右冠脉轻度狭窄,血流3级;粗大前降支开口急性闭塞,回旋支没有狭窄。
治疗过程
6F XB 3指引导管到位,导丝分别进入回旋支和前降支,球囊扩张后前降支恢复2级血流,局部残余血栓较多。
2.75×36mm支架前降支开口精确定位16atm释放后恢复3级血流。
3.25×12mm非顺应性球囊支架内18~20atm后扩张。
最后结果显示前降支开口支架膨胀良好,远端轻度挤牛奶样血流,回旋支血流正常。
术后情况
返回CCU后,患者胸痛症状明显缓解,生命体征平稳,房颤。
CK 4860U/L
CKMB 450U/L
ALT 108U/L
AST 593U/L
再次复查,白细胞17.4×10⁹/L,中性粒细胞16.3×10⁹/L,电解质、肾功能未见异常。
术后心电图提示ST段明显回落。
患者感觉良好,露出难得的笑容。家属也放心了(心肌梗死的危险期,已深度交流过)。
但是!第2天22:00,患者突然意识丧失、呼吸减弱,血压测不出,心电图示房颤,右束支传导阻滞,ST段无抬高。
谜团
急诊PCI处理了前降支,其它血管并无大碍,术中、术后抗凝正常,心电图也未见ST段抬高,是不是可以排除急性支架内血栓?
患者为肾移植术后患者,本就风险偏高,术中造影剂用量控制再控制(共用了80ml),肾功能术前、术后复查也无大碍!房颤患者,抢救时先出现呼吸减弱,血氧饱和度下降,怀疑脑血管出血或梗死,或肺栓塞。患者常年服用抗排斥药物(患者及家属均不知道药物名称)。
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