Hey guys，使用透明质酸和钙羟基磷灰石的非手术美容治疗越来越受欢迎，这表明这些治疗的效果和可实现性。然而，这很可能会增加并发症的数量。存在用于由于注射透明质酸引起的血管并发症的治疗方案。然而，由于注射羟基磷灰石钙导致的此类事件的方案定义较少。今天我们分享国外医生提出的治疗微晶瓷栓塞后的办法。

案例详情

一名23岁的女子提出了美容咨询关于她的不平衡的面部轮廓。临床检查发现她有II类错牙合畸形，在她最近做了丰唇手术后，这种情况进一步加剧。手术和非手术的选择进行了讨论。她选择了非手术干预。医生推荐了透明质酸或者微晶瓷，最后她选择了微晶瓷，并决定由一个有经验的医生进行注射。

注射医生使用27G锐针，在骨膜上平面连续穿刺注射，通过四次注射(两次在中线，一次在中线的任一侧)注射总共1.5 ml微晶瓷填充剂。在治疗时没有血管受损的迹象(例如，发白、疼痛或皮肤变色)。然而，12小时后，患者主诉沿上行颏动脉和颏下动脉分布的剧烈疼痛、感觉异常和苍白(图1).此外，她还抱怨吞咽时疼痛。即时面对面评估发现广泛的网状青斑，中下唇毛细血管再充盈时间延迟至6秒。

图1：填充剂注射后12小时拍摄的患者照片。在下巴和颈部可以看到皮肤变色和缺血区域的广泛分界。

立即服用阿司匹林300毫克。使用25G50mm的钝针，其进入点远离网状青斑部位，将600单位的透明质酸酶和5ml盐水注射到浅皮下平面。透明质酸酶每45分钟重复一次，总共四轮，直到有再灌注的临床证据。

一个疗程的口服类固醇(泼尼松龙)从60 mg开始，逐渐减量以降低类固醇依赖和类固醇戒断症状的风险。为了扩张动脉血液供应，西地那非以每天50毫克的剂量加入，持续3天。此外，考虑到并发症的广泛性，低分子量肝素皮下注射7天。为了预防感染控制，患者随后开始服用强力霉素200 mg，然后维持剂量为每天100 mg，并服用阿昔洛韦200 mg，每天4次，共7天。患者定期复查，并接受了两次高压氧治疗。7天后，出现干燥碎片/浅表坏死组织的迹象(图2)。医生对伤口进行保守清创以促进伤口愈合，并向患者提供适当的伤口护理建议(图3)。

图2：透明质酸酶治疗后7天。皮肤变化(包括可见的脓疱和结痂),显示皮肤小面积坏死的迹象。

图3：透明质酸酶治疗后三周，良好的伤口护理和定期随访。坏死组织的表面清创有助于愈合过程。

讨论

血管受损是血管栓塞或外部压迫的结果。透明质酸酶是一种可用于溶解基于透明质酸的皮肤填充剂的酶。然而，当在材料中注入钙羟基磷灰石，聚左旋乳酸，那么很少能得到缓解。虽然血管并发症可以通过完善的解剖学知识来避免，但临床医生还必须学会识别这些并发症的特征。下巴区域被认为是注射真皮填充剂的安全区域，因为文献中很少报道血管并发症的病例。然而，作者认为文献对真皮填充剂注射后即将坏死病例的报道过于乐观，尽管这是一种统计上罕见的并发症。

血管受损情况的典型初始表现是超出预期的疼痛，尽管延迟表现并不少见。这可能是由于填充剂中加入了利多卡因，或者是由于填充剂被截留在分叉点，然后被向远端移动。在数分钟或数小时内，可能会立即出现苍白和苍白，然后是网状青斑(斑驳的皮肤)。超过1-7天的自然后遗症包括水疱、大疱和脓疱，最终坏死。有时这些特征可能很难诊断，因为它们可能类似疱疹爆发。

图：治疗策略

管理的主要手段是迅速对受影响的区域进行再灌注。透明质酸酶的益处包括其抗炎特性和水解内源性透明质酸，这反过来将在理论上降低局部压力。作者大力提倡使用钝针来施用透明质酸酶，而不是使用传统的用锐针“淹没”该区域的方法，因为这可能会掩盖重要的视觉体征，具有严重瘀伤的风险。这应该每45-60分钟重复一次，直到再灌注得到改善。

参考文献

1. Virdi GS, Spotswood E. Case Report: Peri-oral Vascular Compromise Due to Calcium Hydroxyapatite. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2022 May 18;10(5):e4193. doi: 10.1097/GOX.0000000000004193. PMID: 35620495; PMCID: PMC9116953.

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