前几天急诊来了一位快速性心律失常患者，需要鉴别阵发性室上速还是房扑2:1，最简单的办法可以用颈动脉窦按摩来鉴别，但没有一位心内科医师会做，包括我自己。之前看过相关资料，但已经忘记，因为从未在患者身上试过。

最近JAMA Intern Med专门谈到了颈动脉按摩，并提供了一个病例，认为这是一种简单且相对安全的床边基本操作。

病例

一位80多岁的住院病人出现了心动过速，ECG示窄QRS波心动过速伴非特异性 ST-T 波改变（图1A）。患者无明显不适，否认心悸、胸痛和气短，血压正常。在床边进行左颈动脉窦按摩（CSM）。

图1 心电图示SVT，心率145次/分。下壁导联有小的P波，负向，与QRS有明显的 1:1关系。进行左侧CSM，出现进行性房室传导阻滞 (AVB)。没有看到房颤波。CSM 延长了PR间期，随后是Wenckebach二度AVB，再是2:1AVB。心动过速仍然存在。有趣的是，在CSM时，心房频率降低（PP间期增加）。随着CSM的终止，AVB逐渐恢复，心房率变快。

在CSM期间，尽管发生了AVB，但心律失常的持续存在基本上排除了房室折返性心动过速 (AVRT) 和房室结折返性心动过速 (AVNRT) 。传导阻滞期间未发现房扑波，所以也可以排除房扑2:1。因为II导联P波为负向，可以排除窦性心动过速，考虑该患者为房性心动过速（AT）。

给予静脉注射地尔硫卓治疗，几个小时内AT终止。后改为长效美托洛尔长期口服治疗。

点评

我之前想过点穴如果要让人倒地，那就是颈动脉窦的位置。手指若能精确点击到这个位置，一定的力量是有可能让其心率减慢，血压下降而晕倒的。（此段纯属瞎想）

而西方Parry在1799年发现颈动脉窦按摩会发生头晕和心跳减慢的现象。这源于颈动脉窦存在压力感受器，感受器上的压力增加会向脑干发送信号，随之调节交感和副交感神经张力，迷走神经兴奋，出现血压降低和心率减慢。

CSM的心电图效应包括窦性心率减慢；心房传导障碍伴随P波振幅、持续时间和形态的变化；不同程度的AVB；心搏停止；很少发生室性早搏。与左侧CSM相比，右侧 CSM对窦房结的抑制和房室结传导的减慢作用更大。

作为一个简单的床边操作，CSM纯粹手工、相对安全，且在几秒钟内即可完成，无需任何额外的昂贵设备。但随着各种诊断技术的发展，简单的临床技能（如 CSM）已经很少在学校和临床中被教学，运用也越来越少。

禁忌症 

有脑血管意外、颈动脉狭窄或颈动脉杂音病史的患者不能进行CSM，近期发生心肌梗死的患者也最好避免 。

附颈动脉窦按摩教学（来自2017年新英格兰医学杂志）

1、设施 

心电监护和血压监测，准备好心电图机、抢救药品和除颤仪，维持静脉通路。

2、准备 

确认无禁忌症，与患者沟通，知情同意，洗好手。按摩前先用听诊器听诊颈动脉，排除按摩侧颈动脉的任何杂音（有杂音就不能按摩），听诊时可以嘱患者屏住呼吸。让一助手准备记录心电图。

3、定位 

颈动脉窦位于颈总动脉分叉处，在下颌角下方，胸锁乳突肌中间，与甲状腺软骨处于同一水平。食指与中指从甲状腺软骨往后滑至胸锁乳突肌中间，手指压向患者颈椎方向，直至感觉到颈动脉搏动。

4、操作 

持续稳定的施压，施压前告诉助手随时做好记录心电图的准备。观察患者与心电监护的情况，施压时间至少5秒，但不要超过10秒。

5、如果心跳停止超过3秒，血压下降超过50mmHg，可以诊断为颈动脉窦综合征。

6、终止房室结或房室折返性心动过速

7、鉴别房扑等窄QRS波心动过速，如果不成功，可以按摩对侧颈动脉窦。

参考文献

1.https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2793622

2.https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMvcm1313338

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