炎症性肠病（IBD）是一种慢性非特异性肠道炎性疾病，目前难以治愈。随着众多生物制剂的出现，IBD的治疗不断取得突破性进展，但如何选择合适的治疗药物，提高IBD的早诊早治水平、改善患者长期预后是困扰临床的热点和难点问题。近期我们有幸邀请到浙江大学医学院附属第一医院陈春晓教授接受采访，就IBD诊疗中存在的诸多问题分享经验和观点，以期指导临床实践。

Q1

如何提高IBD早诊早治的水平？

IBD是一种慢性免疫性胃肠道疾病，近年来IBD发病率持续上升，且患者发病年龄越来越年轻化[1]。IBD发病隐匿，多数患者就诊时可能已处于中晚期阶段，预后较差。早期诊断、及早使用生物制剂等药物治疗，力争实现黏膜完全愈合，可有效减少并发症和手术风险，改善患者预后[2]。因此，我们应重视IBD的早诊早治。

克罗恩病（CD）早期常无症状或症状轻微，容易被忽略。巴黎国际专家座谈会将早期CD定义为CD确诊后18个月，无肠道狭窄、肠梗阻、肠穿孔、肠瘘等并发症，且未使用过可影响疾病自然病程的药物[3]。早期溃疡性结肠炎（UC）的诊断相对容易，其典型的临床症状表现为持续或反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便等，病程多在4~6周以上[4]。对于既往身体较好突然出现腹痛、腹泻、脓血便或全结肠重度炎症的患者，临床应警惕急性重症UC（ASUC），并注意与感染相鉴别。

关于如何提高IBD的早诊早治水平这一问题，首先，应加强患者教育。早期IBD症状不典型，临床可通过各种平台进行科普宣教和健康教育，让患者了解疾病相关知识，进而做到早发现、早治疗。其次，应提高基层医生的诊治水平。部分基层医生缺乏对疾病特点及病理的正确认识，容易将小肠或大肠溃疡误诊为CD或UC，其诊断和鉴别诊断水平有待进一步提高。另外，基层医院应引进相关医疗设备并加强相关技术人员的培训。目前很多基层医院没有小肠镜等检查设备且缺乏相关专业技术人员，部分患者只能做一些常规检查，从而导致漏诊、误诊，延误治疗。最后，应重视肠镜检查。对于有腹痛、肠瘘、口腔溃疡合并肠瘘、贫血、低蛋白、不明原因发热、反复肛周脓肿以及肛周脓肿手术史、阑尾炎手术史等风险因素的患者，应及时进行肠镜检查。

答Q2

如何改善CD长期管理过程中存在的难点问题？

CD是一种终身性疾病，需要长期治疗和管理。在此过程中，加强患者健康教育十分重要，擅自停药、换药易导致疾病复发，遵循医嘱、坚持用药才能有效维持疾病长期缓解。既往CD的治疗多采用硫唑嘌呤等免疫抑制剂，生物制剂的出现不仅改善了患者预后，也给患者带来了良好的治疗体验，通过患者教育，部分不能到医院就诊的患者可以更好地配合生物制剂的治疗。

此外，定期随访监测也十分重要。定期随访有助于监测药物疗效和安全性、及时更换治疗药物，也可及早发现疾病进展和复发情况。临床医生或护士可建立患者管理群，这样不仅可及时发现、解决问题，也有助于建立良好的医患关系。

答

Q3

如何监测和评估CD疾病进展？

目前，临床常用的疾病监测指标主要有血常规、粪便常规、C反应蛋白、血沉、粪便钙卫蛋白(FC)以及肝肾功能等。其中FC是一种新的无创性诊断指标，能够真实反映肠道的炎症程度，有助于评估CD和UC病情活动、鉴别IBD与功能性肠病[5]，但其易受试剂、操作人员水平以及样品标本来源等因素的影响。由于其使用方便，FC家庭检测可作为未来的发展方向。

内镜检查是评估IBD病情活动的金标准，可以非常直观的观察肠道黏膜表现并且可以进行病理活检。CD内镜检查其主要包括结肠镜检查、小肠胶囊内镜检查、小肠镜检查等。对于结肠型CD或UC患者，建议每年进行结肠镜检查，对于年轻的小肠病变患者，建议进行小肠磁共振检查。

答

Q4

如何实现IBD的个体化治疗？

既往临床多采用氨基水杨酸、免疫抑制剂、糖皮质激素等传统治疗药物治疗IBD。近年来，随着靶向药物的快速发展，临床医生有了越来越多的治疗武器，如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂英夫利西单抗和阿达木单抗、抗白介素（IL）-12/23类药物乌司奴单抗、肠道选择性抗淋巴细胞迁移（GSALT）类药物维得利珠单抗以及小分子类药物等。

其中，TNF-α抑制剂是临床应用最早、使用最多的一类药物，但存在副作用风险，可能诱发严重过敏反应以及肠结核等不良反应。维得利珠单抗是一种靶向整合素α4β7的肠道选择性单克隆抗体，可有效减轻肠道局部炎症反应，对于结肠型CD和UC具有较好的治疗效果。研究显示，中重度活动性成人UC患者使用维得利珠单抗治疗52周的临床缓解率和黏膜愈合率分别为41.8%和51.6%，持续使用维得利珠单抗治疗至第104周和第152周时，临床缓解率分别达88%和96%[6-7]。我们团队使用维得利珠单抗治疗UC患者的有效率达70%左右，和国内外文献报道一致。CD治疗方面，选择病情较轻的中度CD或结肠型CD患者。此外，多项研究和临床实践表明维得利珠单抗位于生物制剂安全性金字塔顶端，不会增加感染和严重感染风险[8-9]。

那么，面对众多治疗“利器”，应如何使用？临床应根据患者的发病年龄、病程、病情严重程度、有无并发症，结合患者既往病史、用药史以及药物特点和安全性，选择最适合患者的治疗方案。如：

●对于合并肠瘘的CD患者，首先应给予肠内营养，然后再根据患者恢复情况采用生物制剂治疗；

●对于有肿瘤病史的患者，建议使用维得利珠单抗，不建议使用TNF-α抑制剂治疗；

●对于激素治疗应答不佳或激素依赖的UC患者，建议使用维得利珠单抗；

●对于部分难治性CD患者，建议使用两种作用途径不同的药物联合治疗。

答

总 结

针对IBD规范化诊疗中的疑难问题进行了分享和解答，为IBD临床诊疗提供了宝贵经验。IBD是一种高度异质性疾病，临床应根据患者的具体病情、药物特点和安全性为患者选择合适的治疗方案。此外，加强患者教育、规律随访，对IBD早诊早治、长期管理十分重要。

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